11月26日,復(fù)旦大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)安全研究中心聯(lián)合全國(guó)最大的中老年健康服務(wù)平臺(tái)善診共同發(fā)布了《普惠保險(xiǎn)在健康管理中的應(yīng)用--基于惠民保的深度分析》研究報(bào)告。

據(jù)悉,該報(bào)告為今年國(guó)內(nèi)首份惠民保高校研究報(bào)告,此次報(bào)告將復(fù)旦保險(xiǎn)領(lǐng)域的研究與善診首創(chuàng)的惠民保險(xiǎn)+惠民體檢的“雙惠”模式相結(jié)合,系統(tǒng)地論述了以惠民保為代表的普惠保險(xiǎn)發(fā)展的背景、過程、面臨的挑戰(zhàn)等相關(guān)問題。

截至11月5日,各省、市已總計(jì)推出69款惠民保產(chǎn)品,參保人數(shù)總計(jì)超過2000萬(wàn),累計(jì)保費(fèi)超過10億元。盤點(diǎn)2020年的中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng),火熱的“惠民險(xiǎn)”一定占據(jù)一席之位,但密集爆發(fā)的背后也帶來的諸多問題。

近日銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知征求意見稿》,為定制醫(yī)療保險(xiǎn)劃“紅線”,以規(guī)范這類業(yè)務(wù)的開展。

復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑表示:搭建惠民醫(yī)保方案,分層次解決醫(yī)療民生問題,是完善醫(yī)療保障體系進(jìn)程中重要且必要的探索,符合國(guó)家關(guān)于健全多層次醫(yī)療保障體系的政策要求。但建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制、進(jìn)行統(tǒng)一的監(jiān)督指導(dǎo)將面臨重重困難。惠民保要真正實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌,還有較長(zhǎng)的路要走。

完善醫(yī)療保障體系,普惠保險(xiǎn)成突破口

普惠保險(xiǎn)是為解決當(dāng)前醫(yī)療保障困境應(yīng)運(yùn)而生的。

報(bào)告首先指出民眾“看病難”、“看病貴”一直都是醫(yī)療保障中存在的主要痛點(diǎn)。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),我國(guó)的大病發(fā)生率約為萬(wàn)分之四十,腫瘤發(fā)生率為萬(wàn)分之二十。較高的發(fā)病率下,社會(huì)保障體系在費(fèi)用和資源分配兩方面都承受著較大的壓力。

一方面,基本醫(yī)療保障仍然存在缺口。我國(guó)社保體系有覆蓋廣,但給付低等問題,僅對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)發(fā)生的內(nèi)容進(jìn)行報(bào)銷,主要為基礎(chǔ)的藥品和診療用品等,而價(jià)格較昂貴的癌癥靶向藥、罕見病用藥等較昂貴的藥品則沒有進(jìn)入醫(yī)保目錄,不予報(bào)銷。此外,醫(yī)保目錄內(nèi)也仍然有相當(dāng)一部分不符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目需要參保人個(gè)人承擔(dān)。

另一方面,在發(fā)達(dá)市場(chǎng)已經(jīng)成為重要醫(yī)療費(fèi)用支付方的商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)保障體系中發(fā)揮的作用較弱。

商保覆蓋率不足主要由三方面因素造成:一是傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)被保人健康狀況、年齡等的限制提高了投保門檻,只能覆蓋有限的人群;第二,保險(xiǎn)條款的專業(yè)性較強(qiáng),使得多數(shù)消費(fèi)者難以理解,且存在銷售誤導(dǎo)、理賠流程復(fù)雜等問題,一定程度上損害了消費(fèi)者權(quán)益;此外,很多消費(fèi)者的保險(xiǎn)保障意識(shí)較弱,對(duì)保險(xiǎn)的重要性等還缺乏正確的認(rèn)知。

除了費(fèi)用方面的挑戰(zhàn)外,醫(yī)療資源配置不平衡是醫(yī)療健康保障的另一大難題:目前,53.6的患者集中在8的三級(jí)醫(yī)院。醫(yī)療保障問題關(guān)系重大,強(qiáng)需求之下,“普惠保險(xiǎn)”成了探索解決方案的一條路徑。

作為填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)保障細(xì)縫的產(chǎn)品,普惠保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)也應(yīng)能補(bǔ)足這兩種保障方式存在的補(bǔ)足。具體來說,應(yīng)滿足提升擴(kuò)大保障水平,升級(jí)健康管理,降低投保門檻以增加覆蓋人群,以及由政府支持監(jiān)督,減少銷售誤導(dǎo)等要求。目前,惠民保險(xiǎn)的本質(zhì)還是商業(yè)保險(xiǎn),政府監(jiān)督可以使產(chǎn)品的銷售、理賠及客戶服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)更加專業(yè)化、規(guī)范化,一方面有助于增強(qiáng)民眾對(duì)產(chǎn)品的信任度,另一方面也可以更有力地推動(dòng)惠民保險(xiǎn)的傳播。

對(duì)于一個(gè)完整的社會(huì)醫(yī)療保障體系而言,在社保這一主體層的基礎(chǔ)上,商業(yè)保險(xiǎn)也應(yīng)發(fā)揮重要的補(bǔ)充和優(yōu)化作用。社商融合發(fā)展既可以緩解醫(yī)保的壓力,也可以進(jìn)一步激發(fā)市場(chǎng)在產(chǎn)品創(chuàng)新、多樣化服務(wù)等方面的優(yōu)勢(shì),除了醫(yī)療費(fèi)用的支持外,也為參保人提供給個(gè)性化的健康管理等醫(yī)療服務(wù)。由政府與保險(xiǎn)公司共同參與,集合了低保費(fèi)、低門檻、高保額等優(yōu)勢(shì)的“惠民保”吸引了大量民眾的關(guān)注與參與,正是普惠保險(xiǎn)在健康管理領(lǐng)域的重要探索。

惠民保發(fā)展特點(diǎn):多元化公司參與促進(jìn)產(chǎn)業(yè)融合

盡管惠民保是保險(xiǎn)行業(yè)的“新秀”,但發(fā)展較為迅速,報(bào)告中也總結(jié)了惠民保發(fā)展中呈現(xiàn)出的幾個(gè)重要特點(diǎn)。

統(tǒng)籌方式方面,雖然以城市為單位的“一城一策”是主流,但今年9月以來,廣西、湖北、福建等6省推出了統(tǒng)一覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品,并出現(xiàn)了“全國(guó)城惠?！?、“全民普惠?！眱煽钊珖?guó)可保的產(chǎn)品。統(tǒng)籌范圍的擴(kuò)大一方面有望通過一款產(chǎn)品吸引更多民眾參與,擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模的同時(shí)也集合更多的相關(guān)信息、統(tǒng)一管理,另一方面也對(duì)政府、保險(xiǎn)公司等參與方的統(tǒng)籌組織、服務(wù)、技術(shù)等能力提出了更大的挑戰(zhàn)。

根據(jù)統(tǒng)籌方式的不同,定價(jià)也出現(xiàn)一些差異?！耙怀且徊摺毕碌幕菝癖６鄬?duì)所有參保人實(shí)行統(tǒng)一價(jià)格,各城市根據(jù)保障范圍、承保責(zé)任等差異定價(jià),價(jià)格水平多在30～190元/年之間。個(gè)別城市的產(chǎn)品,如長(zhǎng)沙星惠保,采取了分年齡段定價(jià)的方法,這種差異化定價(jià)的方式也為惠民保加入了一層風(fēng)控。

相比而言,分年齡定價(jià)在“一省一策”、全國(guó)可保的產(chǎn)品中更加常見。例如,全國(guó)城惠保便根據(jù)參保人年齡的不同,設(shè)定了每年19元、39元、199元三檔價(jià)格。惠民保的投保門檻很低,隨著承保范圍擴(kuò)大、參保人數(shù)增加,逆選擇等風(fēng)險(xiǎn)也越大,相應(yīng)地也需要采取更多的風(fēng)控措施。

保障范圍來看,惠民保主要補(bǔ)充保障醫(yī)保報(bào)銷后的自費(fèi)部分,包括醫(yī)保內(nèi)普通住院醫(yī)療,部分產(chǎn)品還可保障醫(yī)保外住院醫(yī)療以及普通門診。與基礎(chǔ)的醫(yī)保相比,很多惠民保加入了特定高額藥品保障,以及慢病服務(wù)、體檢服務(wù)等增值服務(wù),也就是說,惠民?？梢再r付的力度更大,與健康管理的結(jié)合也更緊密。

保障水平方面,惠民保在免賠額和報(bào)銷比例上也設(shè)置了一定門檻。其中,住院保障項(xiàng)目的免賠額通常在1萬(wàn)～3萬(wàn)元之間,特定高額藥品的免賠額則在2萬(wàn)元以內(nèi)。不同保障項(xiàng)目的賠付比例存在較大差異,醫(yī)保內(nèi)住院的賠付比例介于60～100,醫(yī)保外住院的賠付比例則相對(duì)較低,在50～80之間,具體還要根據(jù)異地就醫(yī)、既往病癥、團(tuán)體參保等情況進(jìn)行調(diào)整。與醫(yī)保相比,惠民保的保障金額相對(duì)也更高,醫(yī)保內(nèi)住院項(xiàng)目的保額基本都在30萬(wàn)以上,一些產(chǎn)品甚至沒有封頂線。

和普通的商業(yè)保險(xiǎn)不同,惠民保的參與主體包括了政府和包括保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司、健康管理公司等在內(nèi)的各類市場(chǎng)主體。其中,政府機(jī)構(gòu)掌握當(dāng)?shù)孛裆?、醫(yī)療等相關(guān)情況與數(shù)據(jù),可以為惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、宣傳等提供支持;同時(shí),借助政府公信力為惠民保背書,加強(qiáng)了民眾對(duì)這款新產(chǎn)品的信任,也有助于推動(dòng)保障意識(shí)的普及,引導(dǎo)參保人更多地轉(zhuǎn)向惠民保等商保性質(zhì)的產(chǎn)品。

由于惠民保融合了資金保障、醫(yī)療健康等多種功能,參與的具體政府部門也呈現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn),涵蓋了醫(yī)保局及衛(wèi)健委、銀保監(jiān)局、民政局、總工會(huì)等各類部門。其中,醫(yī)保局是參與最多的部門,總共參與了34款產(chǎn)品的設(shè)計(jì),在所有惠民保產(chǎn)品中的參與率接近一半;金融工作與銀保監(jiān)局參與了24款產(chǎn)品。

不同地區(qū)政府對(duì)惠民保的參與程度也是不同的。最淺層參與的政府僅提供場(chǎng)外指導(dǎo),這一類政府更多起到的是“背書”的作用。中層參與的政府可以為產(chǎn)品提供部分醫(yī)療等數(shù)據(jù)支持,使產(chǎn)品定價(jià)、風(fēng)控更精準(zhǔn)且符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況;這些數(shù)據(jù)支持對(duì)于參與惠民保的保險(xiǎn)公司和第三方機(jī)構(gòu)來說也是非常重要的資源。政府淺層與中層參與的產(chǎn)品在投保方式上多是實(shí)行自愿投保。

除此之外,深圳、珠海等地的政府在通過出臺(tái)相關(guān)文件、參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)與營(yíng)銷推廣等方式與惠民保的其他參與方進(jìn)行了更深層次的合作。在投放方式上,這些地區(qū)也支持通過醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額購(gòu)買,提高了個(gè)人賬戶使用率。但這畢竟是地方政策,能否持續(xù)還有待國(guó)家關(guān)于個(gè)人賬戶改革政策文件的出臺(tái)。

惠民保屬于健康險(xiǎn)產(chǎn)品,財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等各類保險(xiǎn)公司都參與了惠民保項(xiàng)目,其中財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司參與最多,參與頻次達(dá)到了80次;養(yǎng)老險(xiǎn)公司和壽險(xiǎn)公司分別以30次、20次的參與頻次分列二、三名因?yàn)椴糠之a(chǎn)品為多家保險(xiǎn)公司共保,此項(xiàng)統(tǒng)計(jì)總數(shù)大于上線產(chǎn)品數(shù)量。眾多保險(xiǎn)公司積極參與惠民保的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保,一方面是為了增加獲客,搶占下層市場(chǎng)。雖然惠民保本身價(jià)格較低,但對(duì)保險(xiǎn)公司來說,由此和更多客戶建立聯(lián)系后,還有機(jī)會(huì)向其銷售更高價(jià)值的產(chǎn)品。另一方面,對(duì)于加強(qiáng)與政府合作、提升品牌形象與知名度等也有幫助。

具體到公司來看,有24家財(cái)險(xiǎn)公司參與了惠民保項(xiàng)目,其中人保財(cái)險(xiǎn)最為活躍;平安養(yǎng)老在所有養(yǎng)老險(xiǎn)公司中投入力度最大,參與了超過一半的由養(yǎng)老保險(xiǎn)公司承保的惠民保產(chǎn)品;還有11家壽險(xiǎn)公司也參與了承保。

除了政府與保險(xiǎn)公司外,第三方平臺(tái)也是惠民保中重要的參與方。惠民保產(chǎn)品看似簡(jiǎn)單,但從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、宣傳推廣到后續(xù)服務(wù)涉及諸多環(huán)節(jié),增加了不少增值服務(wù),因此需要各方共同參與實(shí)施。

目前參與惠民保的第三方平臺(tái)主要可以分為兩類:一類是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司、保險(xiǎn)科技公司及醫(yī)療科技公司。參保人數(shù)量是影響惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的重要因素,這就需要利用線上、線下的多種渠道進(jìn)行廣泛傳播。與這類平臺(tái)合作可以發(fā)揮其營(yíng)銷、引流的優(yōu)勢(shì),觸達(dá)更多用戶,同時(shí)也可以運(yùn)用技術(shù)手段優(yōu)化流程的各個(gè)環(huán)節(jié),提高惠民保產(chǎn)品的服務(wù)水平。

第二類參與平臺(tái)主要包括健康管理公司,他們可以為惠民保加入更多元化的健康管理相關(guān)服務(wù),幫助政府與保險(xiǎn)公司推出差異化產(chǎn)品,也使參保人可以獲得專業(yè)的健康服務(wù)。對(duì)于作為支付方的保險(xiǎn)公司來說,健康管理的加入也有助于更好地控制風(fēng)險(xiǎn)、賠付。

越來越多第三方平臺(tái)的參與使得惠民保的運(yùn)營(yíng)模式逐漸由“政府+保險(xiǎn)公司”過渡到“政府+多元化公司”,保險(xiǎn)、醫(yī)、藥、健康管理等多個(gè)產(chǎn)業(yè)、環(huán)節(jié)的融合進(jìn)一步加強(qiáng)。例如,10月21日,吉祥人壽聯(lián)合全國(guó)最大的中老年健康服務(wù)平臺(tái)善診共同開發(fā)了“吉湘保--邵陽(yáng)惠民?！?每年保費(fèi)49元,最高保額300萬(wàn)元,保障范圍包含200萬(wàn)元醫(yī)保政策內(nèi)住院醫(yī)療保障、100萬(wàn)元常見惡性腫瘤的20種特藥保障,同時(shí)還提供由善診支持的惠民體檢,開創(chuàng)了惠民保險(xiǎn)+惠民體檢的“雙惠”模式。

多年來,很多保險(xiǎn)、醫(yī)療等相關(guān)行業(yè)的人士先后提出要發(fā)展中國(guó)的管理式醫(yī)療等“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的新模式,但由于政策、產(chǎn)品能力、組織機(jī)制、技術(shù)等各種因素的限制,至今還沒有找到相對(duì)成功的路線。惠民保融合了政府及多個(gè)行業(yè)的企業(yè)的力量,有望成為保險(xiǎn)新模式的突破口。

打破“惡性循環(huán)”,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展成惠民保考驗(yàn)

雖然現(xiàn)在的惠民保領(lǐng)域一片“繁榮”,但熱鬧的背后還有一些重要問題需要我們思考。

惠民保在今年迅速走紅,但接下來能否持續(xù)發(fā)展還是個(gè)大大的疑問。目前大多數(shù)地區(qū)的惠民保為自主參保繳費(fèi),這就提高了逆向選擇的概率,因?yàn)樯眢w、年齡等原因不能購(gòu)買普通保險(xiǎn)產(chǎn)品的用戶更可能參與低門檻的惠民保,加大了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、維持經(jīng)營(yíng),需要提高保費(fèi)或降低保障,而這些措施又會(huì)減少產(chǎn)品的吸引力,有更多選擇的低風(fēng)險(xiǎn)參保人很可能會(huì)選擇退出,進(jìn)一步提高了惠民保整體的用戶風(fēng)險(xiǎn)。如此惡性循環(huán),最終的結(jié)果就是保險(xiǎn)公司因?yàn)榻?jīng)營(yíng)成本太高而退出惠民保市場(chǎng)。

有專家指出,惠民保的參保人群覆蓋率在70-80才能有效分散風(fēng)險(xiǎn)。但目前大多數(shù)地區(qū)惠民保項(xiàng)目的參保人數(shù)在幾十萬(wàn)到幾百萬(wàn)不等,參保率不足10,又會(huì)進(jìn)一步加劇惡性循環(huán)。

在這種情況下,升級(jí)健康增值服務(wù)可能是解決“惡性循環(huán)”的路徑之一。針對(duì)居民選擇自由度高的產(chǎn)品加入相對(duì)確定的健康管理等服務(wù)權(quán)益,可以加強(qiáng)產(chǎn)品對(duì)整體人群的吸引力,提高參保率。健康服務(wù)也可以將風(fēng)險(xiǎn)管理前置,通過篩查檢驗(yàn)幫助保險(xiǎn)公司及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)被保險(xiǎn)人的身體狀況,有效控制賠付成本。此外,和通常保險(xiǎn)公司只在被保人續(xù)費(fèi)、出險(xiǎn)理賠時(shí)才與客戶聯(lián)系不同,“無(wú)使用門檻”的健康增值服務(wù)與客戶的聯(lián)系頻率、粘性更強(qiáng),可以強(qiáng)化被保險(xiǎn)人對(duì)惠民保的感知,提高風(fēng)險(xiǎn)池的規(guī)模和質(zhì)量。

報(bào)告預(yù)測(cè)惠民保四大發(fā)展趨勢(shì)

報(bào)告最后預(yù)測(cè)普惠保險(xiǎn)接下來將呈現(xiàn)四大發(fā)展趨勢(shì)。

趨勢(shì)1:擴(kuò)大人群覆蓋面,提高在下沉市場(chǎng)的滲透率

普惠保險(xiǎn)的主要目的是為了解決國(guó)民“看病難”、“看病貴”的問題,在一二線城市率先開始探索惠民保的模式后,普惠保險(xiǎn)還將著力下沉至貧困地區(qū),并借助互聯(lián)網(wǎng)等渠道更廣泛、便捷地觸達(dá)用戶,擴(kuò)大覆蓋人群。

趨勢(shì)2:依托保險(xiǎn)科技,保障風(fēng)險(xiǎn)可控:

如前所述,逆選擇的存在很可能使惠民保等普惠保險(xiǎn)陷入惡性循環(huán)。為了保證普惠保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展,需要借助保險(xiǎn)科技的力量,將大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)運(yùn)用到產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營(yíng)銷、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié),加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管,幫助保險(xiǎn)公司降本增效,識(shí)別保險(xiǎn)欺詐,有效控制風(fēng)險(xiǎn)。

趨勢(shì)3:拓展增值服務(wù),提升健康管理能:

惠民保項(xiàng)目中,很多參與其中的第三方運(yùn)營(yíng)平臺(tái)將其作為打通保險(xiǎn)與醫(yī)藥服務(wù)的契機(jī)。在接受這些平臺(tái)入局后,接下來普惠保險(xiǎn)還需要最大限度地發(fā)揮醫(yī)藥服務(wù)及健康管理機(jī)構(gòu)的作用,拓展重大疾病、慢性病等相關(guān)的增值服務(wù),打造市民健康網(wǎng),將之前碎片化的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)等賦能到普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品中。

趨勢(shì)4:發(fā)揮體檢在事前健康管理的作用

要降低普惠保險(xiǎn)的參保群體風(fēng)險(xiǎn),由事后治療向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變是很重要的一部分。體檢、各種形式的篩查檢驗(yàn)等可以及時(shí)跟進(jìn)被保人身體狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)并細(xì)化風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)重大疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療,控制發(fā)病率,是事前健康管理的關(guān)鍵步驟。

在這一環(huán)節(jié),善診首創(chuàng)的惠民保險(xiǎn)+惠民體檢的雙惠模式得到了行業(yè)內(nèi)外的認(rèn)可。山西晉惠保和蚌埠蚌惠保就采用了這種模式,在價(jià)格不變的前提下,為消費(fèi)者增加善診體檢的權(quán)益,是“惠民保險(xiǎn)+健康管理”的一次全新的嘗試,不僅為消費(fèi)者提供了更加完善的服務(wù),還進(jìn)一步提升了產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力。作為全國(guó)最大的中老年健康服務(wù)平臺(tái),目前善診的體檢網(wǎng)絡(luò)覆蓋了全國(guó),近300個(gè)城市。

普惠保險(xiǎn)對(duì)于解決民生問題、完善多元化保障體系、創(chuàng)造商業(yè)保險(xiǎn)新的增長(zhǎng)動(dòng)力都有重要的意義,而健康管理等服務(wù)的加入也為推出更符合民眾需求、可持續(xù)的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品提供了支持。在來自保險(xiǎn)、醫(yī)療健康、科技等多產(chǎn)業(yè)的共同參與下,希望可以探索出越來越多成功的普惠保險(xiǎn)新模式!