中國福建網(wǎng)

當(dāng)前位置:中國福建網(wǎng) > 健康 > 正文

守好“看病錢”“救命錢” 醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入新階段

作者: 編輯 來源:互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間:2023-06-13

┊文章閱讀:

近年來,我國醫(yī)?;鸨O(jiān)管一直處于高壓態(tài)勢,連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋,連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查,積極曝光典型案例,落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。日前,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(以下簡稱“意見”),被視為群眾“看病錢”“救命錢”的醫(yī)保基金,正提速步入新監(jiān)管時(shí)代。

監(jiān)管形成高壓態(tài)勢 追回醫(yī)保資金805億元

6月9日,國務(wù)院新聞辦召開政策例行吹風(fēng)會(huì),介紹加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝透露,截至2023年4月,累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬家次,處理162.9萬家次,追回醫(yī)保資金805億元。

顏清輝表示,近年來,國家醫(yī)保局持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作,高壓態(tài)勢日漸鞏固,部門綜合監(jiān)管更加有力,長效機(jī)制逐漸健全。點(diǎn)線面結(jié)合,推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化;現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合,推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化;政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合,推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。

不僅僅是手段更為有力,部門協(xié)同也更加順暢。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉表示,2023年監(jiān)管更加強(qiáng)化部門協(xié)同,進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責(zé),并首次邀請了檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作,五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成,為專項(xiàng)整治工作的深入開展奠定了基礎(chǔ),對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力的震懾。另一方面,重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年,國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力,開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn),通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用,推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型,逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式,推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。

“雖然目前來看監(jiān)管已取得一定成效,但我們也清醒地看到醫(yī)?;鸨O(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜?!鳖伹遢x表示,雖然定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制,但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍,騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè),欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起,監(jiān)管難度不斷加大。另外,異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展,對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。醫(yī)保監(jiān)管的力量不足,監(jiān)管執(zhí)法體系不健全,各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。

點(diǎn)線面結(jié)合 絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”

《意見》提出了一系列具體舉措,目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳,織牢織密醫(yī)?;鸨O(jiān)管網(wǎng),不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī),絕不讓醫(yī)?;鸪蔀椤疤粕狻薄?/p>

顏清輝表示,醫(yī)?;鸨O(jiān)管實(shí)行點(diǎn)線面結(jié)合。其中,飛行檢查側(cè)重于點(diǎn),專項(xiàng)整治側(cè)重于線,日常監(jiān)管側(cè)重于面,這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。

飛行檢查通過“點(diǎn)穴式”核查,實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上突破”。采取“不預(yù)先告知、以上查下、交叉互查”機(jī)制,有效破解了“熟人社會(huì) 同級監(jiān)管”難題,對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打,充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。同時(shí),鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉一反三、自查自糾,避免同類違法違規(guī)行為重復(fù)發(fā)生。對主動(dòng)自查自糾的醫(yī)療機(jī)構(gòu),在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當(dāng)考慮,充分體現(xiàn)寬嚴(yán)相濟(jì)的執(zhí)法理念。2019年以來,國家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次,檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)384家,發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。

專項(xiàng)整治通過“穿透式”檢查來實(shí)現(xiàn)“線上推進(jìn)”。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門,聚焦骨科、血透科、心內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為,靶向監(jiān)督,除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起,抓獲犯罪嫌疑人7261人,追繳醫(yī)?;?0.7億。

日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能,實(shí)現(xiàn)“面上成網(wǎng)”。充分運(yùn)用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù),加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。2022年,通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元,約占追回基金總數(shù)的26。

創(chuàng)新監(jiān)管模式 讓騙?!盁o所遁形”

蔣成嘉表示,2022年開始,國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái),建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū),研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型。

據(jù)蔣成嘉介紹,以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例,不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費(fèi)體檢等方式,收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院,參保人“被住院”情況屢見不鮮。騙保方式從個(gè)體到團(tuán)伙,再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保,應(yīng)該說形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。2022年,通過建立“虛假住院”模型,查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家,抓獲犯罪嫌疑人499人,涉案金額高達(dá)1.5億元。

非法倒賣醫(yī)保藥品涉及人員廣泛,環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯。蔣成嘉表示,通過針對性的開發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型,現(xiàn)在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線索,下一步將聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開展精準(zhǔn)打擊,重點(diǎn)懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”,徹底斬?cái)嗪谏爱a(chǎn)業(yè)鏈”。

此外,“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”模型,對醫(yī)?;鹗褂昧看蠡虺霈F(xiàn)異常增長的藥品開展動(dòng)態(tài)監(jiān)測分析,蔣成嘉說,我們發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院工作人員長期留存患者醫(yī)???,盜用同事工號,違規(guī)為自己和親朋好友開藥,該案件已經(jīng)移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。

當(dāng)前,醫(yī)?;痼w量巨大,涉及各方利益,使用主體多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多。下一步,相關(guān)部門將繼續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督查處,以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等行為;將聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域;聚焦醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等;聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為,對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。

  • 軟文發(fā)布平臺(tái)
  • 帆布水池
  • 運(yùn)維開發(fā)網(wǎng)
  • IT新聞
  • 淘寶erp
  • 植物提取物網(wǎng)
  • 站長網(wǎng)
  • 青島月子會(huì)所
  • 辦公家具
  • 呱呱贊小程序
  • 盈江新財(cái)網(wǎng)
  • 工程拍照軟件
  • 包裝新聞
  • 甘州文化網(wǎng)
  • 客服寶
  • andon系統(tǒng)
  • 系統(tǒng)
  • 奢侈品回收
  • 中國市場經(jīng)濟(jì)網(wǎng)
  • 黑客視野新聞