HIMSS EMRAM七級評審的重點，按照復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（下簡稱復(fù)旦兒科）的經(jīng)驗，其中包含三大要素，分別是無紙化、閉環(huán)管理、臨床決策支持。其中閉環(huán)管理又包括藥品閉環(huán)管理、檢驗閉環(huán)管理、檢查閉環(huán)管理、母乳閉環(huán)管理、輸血閉環(huán)管理、手術(shù)閉環(huán)管理?？梢哉f，要真正實現(xiàn)HIMSS的整體建設(shè)，既要有頂層設(shè)計、技術(shù)、組織和資金的保障，又需要醫(yī)院信息科、醫(yī)技科和臨床檢驗科室的配合，這是一個系統(tǒng)工程。在醫(yī)院的實地參觀過程中，動脈網(wǎng)對這一評審體系也有了新的體會。

2018 HIMSS大中華區(qū)年會、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院專場，醫(yī)院HIMSS EMRAM七級團隊，包括醫(yī)院副院長張曉波、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計部主任葛小玲、醫(yī)務(wù)部主任柳龔堡、護理部主任顧鶯、臨床藥學(xué)部主任李智平等多位專家和領(lǐng)導(dǎo)班子，分享了自己在參與評測過程中的實戰(zhàn)經(jīng)驗。動脈網(wǎng)根據(jù)會議錄音和實地參觀，整理出了這篇干貨滿滿的七級評審攻略。

注：復(fù)旦兒科在2016年1月便已通過了HIMSS六級評審。2018年11月，醫(yī)院又成功通過了HIMSS EMRAM（住院和急診）七級評審，中間間隔兩年。包括萬達(dá)信息、醫(yī)惠科技、精配軟件、德碩管理在內(nèi)，共有20家公司與醫(yī)院合力完成了這一系統(tǒng)工程。

無紙化、閉環(huán)管理、臨床決策支持

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，建于1952年，是國家衛(wèi)建委唯一的直屬的三級甲等兒童專科醫(yī)院，醫(yī)院年門診量達(dá)到230萬人，住院病人接近百萬。

醫(yī)院始終以患者安全和醫(yī)療質(zhì)量為抓手，通過信息平臺和技術(shù)來支撐發(fā)展。從院內(nèi)的從無到有，到應(yīng)用需求導(dǎo)向的臨床系統(tǒng)。同時，能夠滿足院內(nèi)多學(xué)科協(xié)同業(yè)務(wù)發(fā)展，依托醫(yī)院評審、互聯(lián)互通，把信息的應(yīng)用從應(yīng)用推向標(biāo)準(zhǔn)化。

在通過了2017年的JCI復(fù)審后，醫(yī)院提出了更高的要求，希望全院能夠?qū)崿F(xiàn)閉環(huán)管理，全院的無紙化，提升醫(yī)院患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)護效率的提升。因此，通過HIMSS評審成為了醫(yī)院的目標(biāo)。

HIMSS七級評審的核心是三大內(nèi)容：全院無紙化、閉環(huán)管理、臨床決策支持。

具體而言，要求醫(yī)院建立無紙化的病歷，不打印一張紙，就能把全流程串聯(lián)起來。醫(yī)療過程中，從藥品、檢驗、檢查、母乳、輸血和手術(shù)全過程，實現(xiàn)追溯閉環(huán)，這就是HIMSS的全程閉環(huán)管理。最后，體現(xiàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用的能力，就是臨床決策（CDSS）。

檢驗和檢查閉環(huán)管理

信息化建設(shè)中，最重要的是需要有支撐體系，也就是醫(yī)院的頂層設(shè)計。對此，復(fù)旦兒科醫(yī)院管理者間形成了共識，實現(xiàn)了多部門協(xié)同。

在落地保障時，組織、技術(shù)和資金缺一不可。

組織保障方面，復(fù)旦兒科的QPS組織架構(gòu)（醫(yī)院質(zhì)量改進與病人安全管理委員會）中，有一個非常重要的委員會：網(wǎng)絡(luò)與信息管理委員會。該委員會確保完成醫(yī)院的信息化建設(shè)，并設(shè)有臨床咨詢專家組和信息安全專家組，以及臨床信息兼職主任和臨床信息聯(lián)絡(luò)員等角色。這些臨床一線骨干，在評審過程中起到協(xié)調(diào)推進作用。

同時，醫(yī)院還有有好的戰(zhàn)略合作伙伴（萬達(dá)信息、精配軟件、中國電信等），有全程的項目經(jīng)理和聯(lián)絡(luò)員，用組織保障體系貫徹執(zhí)行。

可以說，整個HIMSS評審不是一個人、一個部門的事情。有了這樣的頂層設(shè)計和團隊，才能讓團隊成員有共同的目標(biāo)，圍繞著目標(biāo)，大家心往一處使，最終形成合力。

在各家醫(yī)院在做評審的時候，獲取資金也是關(guān)鍵。資金保障包括：耗材成本、時間成本、空間成本、人力成本。具體額度，每家醫(yī)院可以根據(jù)自己的業(yè)務(wù)量去計算。信息化的投入和產(chǎn)出能否提高醫(yī)院的效率，只有把賬算清楚后，院領(lǐng)導(dǎo)才會支持工作。

要過HIMSS七級評審，就一定會涉及醫(yī)院信息系統(tǒng)的實施改造計劃。對此，HIMSS有著明確的指南、標(biāo)準(zhǔn)和成熟度模型。如住院和急診、全面的電子病歷、信息交換能力、數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)治理、災(zāi)備和安全等。每家醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自己的信息系統(tǒng)情況，先把家底摸一遍，確定哪些系統(tǒng)要換新、哪些要升級、哪些可以直接用。

復(fù)旦兒科用紅黃綠三色來制定改造計劃，其中黃色是距離標(biāo)準(zhǔn)有差距的部分（如急診預(yù)檢、重癥留觀、急診輸液等），綠色是有一些基礎(chǔ)的部分（如電子簽名CA、血透管理等），紅色則是閉環(huán)部分（如檢驗閉環(huán)、輸血閉環(huán)、手術(shù)閉環(huán)等）。

有了組織保障和實施計劃以后，還要有推進計劃，因此復(fù)旦兒科成立了迎評工作小組，包括專題小組、督察小組、核心醫(yī)護，其中督察小組是由院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，多部門協(xié)同來完成評審工作。在迎評最后兩個月的沖刺階段，小組保證每天一會，完成各個閉環(huán)、系統(tǒng)災(zāi)備和業(yè)務(wù)連續(xù)性。

系統(tǒng)有了，要各個科室都會用，所以還會涉及到人員的培訓(xùn)計劃。對此，復(fù)旦兒科有針對性地制定了沖刺培訓(xùn)（2場）、強化培訓(xùn)（2場）、入科培訓(xùn)（18場）、全院培訓(xùn)（4場）。通過多輪培訓(xùn)，讓醫(yī)護人員真正在臨床上提出自己的需求體驗，實現(xiàn)信息化的便捷服務(wù)。

無論是閉環(huán)管理、臨床決策支持還是無紙化，其最終的目都體現(xiàn)了“安全”二字。這樣一個以評促建、以評促改的過程，考驗的是醫(yī)院能否通過評級，以患者安全為核心，帶來醫(yī)護安全和醫(yī)療質(zhì)量的提升，這也是評級的核心價值所在。

BI系統(tǒng)支撐醫(yī)院會診環(huán)節(jié)

事實上，除了閉環(huán)管理、CDSS、無紙化之外，BI也是HIMSS七級評審中一個關(guān)鍵點。醫(yī)療質(zhì)量管理，最核心的部分就是數(shù)據(jù)分析，因此信息化成為了醫(yī)療質(zhì)量管理的重點。

醫(yī)療核心制度從2003年最開始的12項，增加到2012年的13項，再到2016年的18項管理制度。在新版的核心制度里，有多項都與信息化有關(guān)，如臨床路徑審核、危急值報告、抗菌藥物管理等。

在信息化改造之前，復(fù)旦兒科的會診都是紙質(zhì)會診。造成的結(jié)果是，監(jiān)管部門無法抓取數(shù)據(jù)。結(jié)合醫(yī)院2016年11月的狀態(tài)，復(fù)旦兒科醫(yī)院計劃分兩年實施改造。

第一年，醫(yī)院計劃將會診完成率/準(zhǔn)時率達(dá)到63%。制定的措施包括：將信息系統(tǒng)進一步完善，例如，開發(fā)了一個移動端系統(tǒng)，讓需要進行會診的醫(yī)生，直接能夠收到微信提醒。

在PC端，醫(yī)院使用電子會診系統(tǒng)，醫(yī)生只需登錄到醫(yī)生工作站，就能知道哪些是未處理的任務(wù)。并且醫(yī)院每個月在OA里進行公示，做得最差的科室及個人，還要進行單獨約談。約談的目的不是批評，而是一方面進行督促，另一方面讓他聽取其他會診醫(yī)生的意見，改進會診過程中的問題。

到2017年5月，復(fù)旦兒科會診完成率超過了91%，48小時準(zhǔn)時率超過83%，成效顯著。

之后，國家衛(wèi)計委（原）又頒布了新版的制度，要求普通會診改為24小時。醫(yī)院很快便在2017年6月進行了相應(yīng)的制度調(diào)整，結(jié)果當(dāng)月準(zhǔn)時率暴跌至60%。對此，醫(yī)院開始重新設(shè)定目標(biāo)，計劃在2018年實現(xiàn)準(zhǔn)時率和完成率的雙百任務(wù)。

在此過程中，通過BI數(shù)據(jù)，管理者可以了解科室的共性，發(fā)現(xiàn)重點科室問題，促使全院的整體數(shù)據(jù)提升。

在醫(yī)院交接班方面，過去醫(yī)院是紙質(zhì)交接班。這造成很多住院醫(yī)生補錄信息，因此效果也是參差不齊，甚至有直接拿護士的交接本抄寫的現(xiàn)象發(fā)生。因此，醫(yī)院在權(quán)衡之后，決定上線電子交接班系統(tǒng)。

另一項重點是非計劃再入院監(jiān)測。所謂非計劃再入院，是指患者出院31天因為相同或者相關(guān)疾病非計劃再入院，這是國際上普遍評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的數(shù)據(jù)顯示，上海市整體重返率約為1.67%，包括計劃和非計劃。

過去，復(fù)旦兒科沒有這方面的監(jiān)控系統(tǒng)，因此醫(yī)院做的第一步便是完善上報體系，提高上報率。對此，醫(yī)院上線了一套監(jiān)測系統(tǒng)。當(dāng)病人第二次入院時間距離第一次出院時間小于31天，這套系統(tǒng)會自動彈框。

在每周的每周的例會上，醫(yī)院還會開展重點科室的非計劃再入院專題討論，協(xié)助重點科室分析歸納原因。經(jīng)過整改之后，2018年，醫(yī)院新生兒科和血液腫瘤科這兩個重點科室的非計劃再入院人數(shù)出現(xiàn)了大幅減少。

總體而言，改造信息化系統(tǒng)時，除了便捷醫(yī)生操作，還需考慮有利于統(tǒng)計分析等管理措施。信息化建設(shè)為開展基于數(shù)據(jù)分析的精準(zhǔn)管理提供了有效途徑，信息管理與醫(yī)院質(zhì)量管理可謂相輔相成（閉環(huán)管理）。

護理CDSS如何構(gòu)建？

在HIMSS七級評審中，對于護理決策支持系統(tǒng)有著明確的要求。

從定義上看，臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）以疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、閾值判斷、治療建議、臨床指南、專家經(jīng)驗、護理程序等知識庫為基礎(chǔ)，利用人工智能技術(shù)和信息存儲，提取精準(zhǔn)的邏輯推理運算功能模擬醫(yī)護的診療護理思維，幫助醫(yī)護做出快速診斷和決策。

在兒科臨床護理決策支持系統(tǒng)中，護理文書中的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容可以生成離散數(shù)據(jù)，如護理評估結(jié)果和風(fēng)險評分，且能夠與臨床決策支持系統(tǒng)交互。如果風(fēng)險分值高，那么護理計劃中應(yīng)包含與之對應(yīng)的任務(wù)，低風(fēng)險同理。

直接在通用任務(wù)清單中選擇，未與風(fēng)險得分關(guān)聯(lián)的做法可能帶來變異，應(yīng)避免。常見的提醒信息可以推薦護理任務(wù)、護理計劃，如果是急診科，還可以推薦分診建議，供護士參考。此外，決策系統(tǒng)還能夠為護士自動計算風(fēng)險分值。

具體而言，護理CDSS主要包括以下四個方面：

1、基于護理程序的CDSS。如傷口CDSS，它基于個體患者的評估和傷口特特征來產(chǎn)生特定的傷口治療建議。

2、警告或者提醒CDSS。CDSS對系統(tǒng)采集的監(jiān)測指標(biāo)設(shè)定報警區(qū)間，當(dāng)輸入的患者數(shù)據(jù)達(dá)到警戒值或有潛在危險時，會提醒護士采取相應(yīng)措施。

3、健康教育CDSS。如PowerForm，支持腸道手術(shù)患者術(shù)后健康教育的臨床決策支持工具。

4、護理管理CDSS。如護理人力資源配置決策支持系統(tǒng)，它可實現(xiàn)護理工作量、護理人力需求查詢、護理人力資源配置，系統(tǒng)自動計算出的每日普通病房的護理工作量、人力需求及未來每日的人力需求預(yù)測值，幫助護理管理者及時調(diào)配病房護理人員。

要構(gòu)建護理CDSS，管理者的任務(wù)是首先要聯(lián)合信息化企業(yè)建立一個知識庫，利用知識庫來幫助護士解決護理問題。另外，醫(yī)院要設(shè)定自己的規(guī)則。假設(shè)一位高體溫病人護理的評估結(jié)果出來，護士與醫(yī)生之間如何交互，這是管理者需要思考的問題。

因此，在整個CDSS中，醫(yī)院管理者一方面要解決邏輯推理的規(guī)則設(shè)定和知識庫構(gòu)建問題，另一方面，對于如何實現(xiàn)友好的人機交互，提高人機交互的效率，是醫(yī)院跟合作企業(yè)之間共同商討的問題。

除了知識庫之外，標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語對于CDSS的構(gòu)建也同等重要。

標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語是目前被國際護理學(xué)界普遍采納和使用的術(shù)語，是一種護理人員之間溝通的通用語言。它使護理人員對同一概念有著共同的解讀與理解，為跨單位、跨地域、跨系統(tǒng)的溝通提供了條件。（如解決不同醫(yī)院對于體溫升高和發(fā)熱的統(tǒng)一化問題）也有助于規(guī)范護理實踐，量化護理服務(wù)、體現(xiàn)護理價值，實現(xiàn)護理數(shù)據(jù)共享。

標(biāo)準(zhǔn)化的護理術(shù)語是CDSS與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間概念傳輸和共享時保障語義互操作的基礎(chǔ)，它能使信息交換的原始數(shù)據(jù)達(dá)到一致，實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享利用。

復(fù)旦兒科的護理診斷語言標(biāo)準(zhǔn)化過程，經(jīng)歷了很長時間。由于工程量較大，醫(yī)院還專門聘用了兩位研究生來具體實施。

首先，復(fù)旦兒科把全院的護理診斷：一共17個病房，1119項護理診斷，全部去重、篩選、整合。標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)包括兒科護理學(xué)教材等國內(nèi)外權(quán)威著作。最終形成的護理診斷知識庫一共140項，它包括了目前小孩現(xiàn)有癥狀或是體征表現(xiàn)。

住院護理管理（含CDSS）

護理措施的知識庫和護理診斷的知識庫形成類似，也是匯總?cè)核械淖o理診斷，經(jīng)過系統(tǒng)篩選、整合以后，結(jié)合內(nèi)、外、兒科教材，并且對于一些現(xiàn)有的指南，如疼痛護理指南、壓瘡指南、發(fā)熱照護指南，結(jié)合之后形成了93項（最終是140項）的護理措施知識庫。

兒科藥品閉環(huán)管理

藥品閉環(huán)，無疑是HIMSS七級認(rèn)證中極為重要的模塊之一。用藥差錯，可能發(fā)生在藥物應(yīng)用過程中的各個環(huán)節(jié)，包括藥物選擇、處方、配方、標(biāo)簽、包裝、發(fā)藥、應(yīng)用和監(jiān)測過程中。因此，醫(yī)院管理者需要對用藥全過程進行監(jiān)測和干預(yù)，降低用藥差錯的發(fā)生。

藥品閉環(huán)管理，是利用現(xiàn)代信息技術(shù)，對藥品出庫體系管理、藥品醫(yī)囑開具（醫(yī)師）、處方審核及配發(fā)（藥師）、患者藥品不良反應(yīng)等各個環(huán)節(jié)實行全程監(jiān)控，實現(xiàn)全流程教學(xué)跟蹤與整個藥物醫(yī)囑的閉環(huán)管理。進而有效控制醫(yī)療質(zhì)量，給患者帶來更安全、便捷、舒適的就診體驗。

在本次HIMSS七級認(rèn)證過程中，醫(yī)院通過條碼追蹤，讓藥品從進入醫(yī)院開始，在運輸和流動過程中，獲得清晰、完整的追溯。實現(xiàn)藥師審方、打印單號、穿刺核對、沖配核對、取藥核對等一整套藥品閉環(huán)管理。

藥品追溯管理

在輸液全流程監(jiān)控環(huán)節(jié)，醫(yī)院利用現(xiàn)代手段，實現(xiàn)配置中心工作站對靜脈藥物全流程實時監(jiān)控。復(fù)旦兒科的藥師定期對高警示、特殊藥物及14項治療藥物的專項處方點評藥物實際用藥過程進行總結(jié)、分析及反饋，實現(xiàn)PDCA良性循環(huán)、不斷完善管理流程。

另外，由于小孩的肝腎功能，代謝藥物排泄藥物的酶的活性，跟生長發(fā)育密切相關(guān)。因此兒科人群的用藥決策支持系統(tǒng)也十分重要。

這套用藥CDSS，包含中國國家處方集、馬爾代夫藥物大典等數(shù)據(jù)。可以實根據(jù)不同疾病種類推薦合適劑量；可以根據(jù)患兒生理/病理信息推薦合適劑量；可以進行錯誤用藥途徑攔截，以及超劑量攔截等。醫(yī)生一旦給病人做出診斷，系統(tǒng)會在0.1秒內(nèi)告訴醫(yī)生診斷和用藥正確與否，確保孩子的用藥安全。

精配安全用藥CDSS

目前，復(fù)旦兒科的新生兒共有200多張床位，其中一半是重癥監(jiān)護兒童。醫(yī)院通過改進醫(yī)院管理流程、設(shè)備和系統(tǒng)，實現(xiàn)了服務(wù)能力提升，為這些孩子提供了更加精準(zhǔn)、安全的藥物服務(wù)。