湖北安良“7·26”電梯安全生產(chǎn)一般事故技術(shù)調(diào)查報告正式形成。申龍電梯和安良百貨公司應(yīng)對事故負(fù)主要責(zé)任。
1.直接原因
調(diào)查報告認(rèn)定，事故的直接原因是前沿板與蓋板1之間連接出現(xiàn)松動。
自動扶梯兩端分別為上機房和下機房。上機房為啟動機房，下機房為轉(zhuǎn)向機房，本次事故發(fā)生在上機房處。上機房蓋板一共由3塊組成，靠近梯級的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為蓋板1和蓋板2。正常運行情況下，前沿板與蓋板1之間緊密連接。
發(fā)生事故時，當(dāng)事人踏在已松動翹起的蓋板1最末端時，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當(dāng)事人墜入上機房驅(qū)動站內(nèi)防護擋板與梯級回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)。調(diào)查報告認(rèn)定本次事故發(fā)生的直接原因為前沿板與蓋板1之間連接出現(xiàn)松動，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.間接原因
調(diào)查報告認(rèn)定，事故的間接原因是工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應(yīng)急處置措施不當(dāng)；事故現(xiàn)場工作人員未能及時關(guān)停電梯。
湖北安良百貨集團有限公司商場工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應(yīng)急處置措施不當(dāng)。據(jù)監(jiān)控視頻顯示，發(fā)生事故5分鐘前，該商場工作人員發(fā)現(xiàn)蓋板有松動翹起現(xiàn)象，報告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應(yīng)急處置措施。
湖北安良百貨集團有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位。公司在電梯安全監(jiān)管大會戰(zhàn)自查工作中未落到實處，并缺少對員工進行電梯應(yīng)急培訓(xùn)和演練，導(dǎo)致事故現(xiàn)場工作人員未能及時關(guān)停電梯。
3.主要原因
調(diào)查報告認(rèn)定，事故的主要原因是蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理；產(chǎn)品安裝成型后三蓋板間水平活動范圍過大。
申龍電梯股份有限公司該類型產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，容易導(dǎo)致松動和翹起，安全防護措施考慮不足；
4.次要原因
調(diào)查報告認(rèn)定，事故的次要原因是湖北德富機電設(shè)備有限公司質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全。
調(diào)查結(jié)論——
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》，事故調(diào)查組認(rèn)為申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團有限公司對此次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，湖北德富機電設(shè)備有限公司對此次事故負(fù)相關(guān)次要責(zé)任。
誰來負(fù)責(zé)事故調(diào)查
事故發(fā)生后，荊州市質(zhì)監(jiān)局根據(jù)該市安委會意見，成立了由湖北特檢院專家和荊州市質(zhì)監(jiān)局有關(guān)人員組成的事故技術(shù)調(diào)查組。
事故調(diào)查過程
事故技術(shù)調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等方式，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，完成了產(chǎn)生問題的責(zé)任分析。
蘇州申龍電梯股份有限公司副總經(jīng)理、技術(shù)總監(jiān)唐志榮，維保公司湖北德富機電設(shè)備有限公司法人代表李志國，安良百貨電工代表各自單位依次解答了事故技術(shù)調(diào)查組的詢問。
中國質(zhì)量報記者全程參與了電梯生產(chǎn)安裝企業(yè)，維保單位、電梯使用商場責(zé)任面對面調(diào)查落實會議。
涉事電梯情況
該設(shè)備為普通型室內(nèi)自動扶梯；
制造單位為申龍電梯股份有限公司，制造許可證編號為TS2310040-2016，出廠日期為2014年7月1日，設(shè)備型號為FML30-1000，出廠編號為SL/F0798；
安裝單位為湖北德富機電設(shè)備有限公司，安裝告知日期為2014年7月7日，安裝許可證編號為TS3342432-2016；
維修保養(yǎng)單位為湖北德富機電設(shè)備有限公司；
檢驗機構(gòu)為湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院，檢驗合格日期2015年3月16日。
湖北扶梯事故調(diào)查報告續(xù)
